Sicurezza in cantiere, ha senso parlare di errore umano?

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Settembre è il mese in cui solitamente si torna da un periodo di vacanza, inteso come “sospensione di un’attività di lavoro”. E’ esperienza comune quella di tornare alle attività riposati, ma un po’ straniti, e di riprendere i ritmi normali con fatica e lentezza.

Settembre è anche il mese in cui sui luoghi di lavoro avviene il maggior numero di incidenti  attribuiti al cosiddetto “errore umano”, ed è quindi di questo che vogliamo riflettere.

L’espressione “errore umano” è ormai parte del linguaggio mediatico.

Non a caso, torna drammaticamente alla ribalta quando sale agli onori della cronaca una tragedia che, in qualche modo, “poteva essere evitata”.

La retorica dell’errore umano

Di errore umano si parla riguardo ai gravi incidenti che si pensano dovuti all’imperizia comportamentale degli individui.

Ogniqualvolta una disgrazia non sia immediatamente riconducibile al guasto di un sistema tecnologico o al cedimento strutturale di un mezzo, la colpa viene attribuita all’essere umano, che finisce per diventare l’unico responsabile dell’evento nefasto anche nelle sue conseguenze giuridiche e nelle implicazioni legate ai risarcimenti assicurativi.

Sono proprio le assicurazioni, chiamate a risarcire danni talvolta ingenti, a mettere in campo battaglie infinite e pressioni mediatiche affinché la responsabilità ricada su una persona, che difficilmente si sarà assicurata anche sulle sue presunte negligenze.

All’errore umano sono stati attribuite tragedie quali Chernobyl e l’incidente aereo di Milano del settembre 2001. Si è parlato di errore umano anche subito dopo il disastro ferroviario di Andria del 12 luglio 2016.

Si pensa poco alle implicazioni dell’errore umano di non immediato impatto; tuttavia non possono non balzare all’occhio gli ampi spazi pronti ad accogliere l’errore umano quale unica colpa dovuti alle gravi lacune delle norme sulla sicurezza, al sistema inesistente dei controlli e all’eccesso di burocrazia.

In definitiva, alla rubrica “errore umano” viene iscritto qualsiasi evento negativo che possa essere collocabile in quella zona grigia dove è impossibile determinare esattamente una colpa.

Il nemico siamo noiincidente-in-quota

L’esasperato tecnicismo finisce per esasperare la fragilità dell’essere umano; si tiene sempre meno in considerazione che qualcosa, nella tecnologia, nella meccanica o nella scienza, possa andare storto.

Oggi si vive sempre più nell’illusione di poter portare il rischio a zero. Una deformazione – se vogliamo anche una contraddizione, poiché la sicurezza è percepita ancora come un costo – propria della società in cui viviamo, ossessionata dalla ricerca di una sommaria responsabilità.

Ciò non significa smettere di combattere la battaglia per una sicurezza finalmente sotto controllo, ma che gli enormi e crescenti sviluppi tecnologici ci portano troppo superficialmente a credere che si possa sterilizzare l’ambiente umano dal pericolo più grande: l’uomo stesso.

Sulle persone che lavorano convergono così tante pressioni psicologiche, fatiche fisiche e aspettative di produttività per competere con le macchine, che risulta evidente quale sia il vero anello debole della catena della sicurezza (e, pensando alle assicurazioni, è altrettanto chiaro perché questa situazione sia tollerata, in quanto di gran lunga la meno costosa).

Pensate che stia andando troppo lontano dalle tematiche del mondo del noleggio?

Bene, provate a noleggiare a freddo una piattaforma aerea di nuova tecnologia, ad esempio quelle prossime ai 30 metri costruite con acciai alto-resistenziali così sottili che rispondono alle sollecitazioni con la flessibilità di una fionda.

Lo potete fare tranquillamente muniti di una normale patente B e, con una certa complicità da parte del noleggiatore, con una semplice autodichiarazione qualsiasi circa la vostra comprovata formazione.

Provate poi a salire fino all’altezza massima, ondeggiando a ogni minimo movimento in cesta, vedere il braccio piegarsi e mantenere la calma e la concentrazione per effettuare con precisione il lavoro che dovete fare a quell’altezza.

Sicurezza in cantiere, bisogna cambiare approccio?

A proposito, si è mai arrestata l’inerzia dello slogan “fare di più con meno”?.

Sull’onda della tipologia dei tragici eventi che abbiamo menzionato all’inizio, da alcuni anni sono tornati in auge gli studi cominciati nella metà degli anni ’70, ad esempio quelli di James Reason, professore emerito dell’Università di Manchester che si è concentrato per parecchio tempo sulle cause psicologiche e fisiologiche degli errori umani e sulle tecniche per cercare di evitarli.

Reason ha messo a punto modelli teorici e metodologici innovativi, tali da rendere “gli errori” oggetto di approfondimento da ogni punto di vista.

Ho avuto la fortuna di partecipare ad alcuni seminari di formazione per formatori dedicati a queste tecniche e ad altri basati sulla cosiddetta “behaviour based safety” e ne sono rimasto affascinato.

Purtroppo, riesco a vendere questi corsi solamente oltre confine, giusto per dire.

 

leguan formazione piattaforma aereaErrore umano o errore organizzativo?

In queste metodologie non ci si ferma alla causa scatenante.

Infatti, se è l’operatore che si trova a compiere l’azione finale, col suo errore, a provocare l’incidente, spesso egli si trova a operare come ultimo anello di una catena di azioni per le quali non poteva fare altrimenti.

Una successione di comportamenti errati che hanno permesso all’errore fatale di manifestarsi e determinare l’evento.

Ciò che viene etichettato come errore umano è, in realtà, un errore organizzativo.

Per tale ragione occorre saper risalire alle cause incidentali: in primis per debellare i rischi alla radice, in secondo luogo per rendere più forte il sistema di fronte alla normale fallibilità umana. Le prestazioni umane esenti da errori sono, infatti, molto rare.

In Italia questo è possibile? Tra noleggiatori è possibile? Mi piacerebbe che non fosse una domanda retorica.

A circa cinquanta chilometri da casa mia, in un’altra nazione, questo aspetto è già da diversi anni oggetto di studio da parte del principale organismo preposto alla sicurezza e alla salute sul lavoro, con l’obiettivo di informare, sensibilizzare e prevenire. E anche per pagare meno soldi della collettività alla fine (senza contare che una tragedia ha anche enormi costi sociali e umani).

L’importanza di imparare dagli errori

Studiare le dinamiche dell’errore umano, definire le cause degli errori latenti e organizzativi, è quindi, oggi più che mai prioritario in tutte le organizzazioni.

E’ imprescindibile a ogni livello, per prevenire tutti gli incidenti che “potevano essere evitati”. In molte delle moderne professioni, il controllo degli errori, propri e altrui, assume un’importanza strategica e quindi queste tecniche dovrebbero essere note a chi si occupa di progettazione, realizzazione e collaudo di sistemi complessi e, più in generale, a chi si trova a lavorare in situazioni di particolare esposizione al rischio.

L’ambito dell’errore umano è strettamente collegato con quello della prestazione personale e dell’organizzazione produttiva, oggi messe particolarmente sotto pressione per ragioni economiche di corto raggio, e quindi più vulnerabili.

Focalizzando gli aspetti dell’errore nell’ambito delle situazioni di lavoro, si possono individuare le diverse cause e i più efficaci percorsi metodologici per limitarne gli effetti.

Anche perché domani potrebbe capitare a noi o ai nostri figli di essere su un treno che si scontra con un altro treno “senza alcuna ragione plausibile”.

Non è uno sforzo che vale la pena compiere?

morti sul lavoro

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